يعلم تام وايتهد أي دواء فعال لعلاج مرض كرون لديه. ولكن عندما انتقل إلى شركة تأمين أخرى في عام ٢٠٢٥، قال إن التغطية التأمينية للدواء المكلف ريميكيد (Remicade) الذي كان يتلقاه شهريًا قد تم رفضها. وبدلاً من ذلك، اضطر لاستخدام بيولوجي مشابه (نسخة مختلفة من الدواء) الذي قال إنه لم يكن له تأثير جيد.
أعراض جانبية خطيرة
تسبب هذا البيولوجي المشابه في تفاقم أعراضه، وواجه مشاكل خطيرة بما في ذلك حركات الأمعاء غير المتوقعة وحصى الكلى، وزار المستشفى مرتين. بعد ظهور الأعراض الجانبية، حاول مكتب طبيبه الاعتراض على رفض التغطية التأمينية، لكن شركة التأمين لم تقبل هذا الاعتراض أيضًا.
استخدام الذكاء الاصطناعي للاعتراض على رفض التأمين
تعرف تام وايتهد على فاريز باخاري، مؤسس Claimable، وهي أداة ذكاء اصطناعي تساعد الأفراد على الاعتراض على رفض طلبات التأمين. أعدت Claimable رسالة له وأخبرته بإرسالها. باستخدام مدخلاته، وصفت Claimable تجربته مع الدواء البيولوجي المشابه وذكرت كيف فقد عمله بسبب أعراضه واستشهدت بالقوانين الفيدرالية التي، وفقًا للذكاء الاصطناعي، تعني أن شركة التأمين يجب أن تغطي هذا الدواء "الضروري طبيًا".
بعد خمسة أيام، اتصل بمكتب طبيبه وأخبره أن طلبه للحصول على ريميكيد قد تم الموافقة عليه.
تستخدم شركات التأمين بشكل متزايد الذكاء الاصطناعي لتقييم طلبات تغطية الأدوية والإجراءات الطبية. لكن المرضى أيضًا يستخدمون الذكاء الاصطناعي لمواجهة رفض طلباتهم. تساعد خدمات مثل Claimable وFight Health Insurance وMediloop وBillyze الأفراد على فهم فواتيرهم الطبية والدفاع ضد ما قد يكون فواتير غير صحيحة أو رفض غير صحيح.
تشير الإحصائيات إلى أن العديد من الأمريكيين قد واجهوا تجربة رفض طلب طبي، لكن القليل منهم يعترض على هذه الرفض. أظهر استطلاع حديث شمل أكثر من ٤٥٠٠ بالغ في سن العمل مع تأمين صحي خاص أن ٢١% منهم أفادوا بأنهم أو أحد أفراد أسرهم قد واجهوا رفض تغطية في العام الماضي. فقط حوالي نصفهم اعترضوا على هذه الرفض.
العديد من الأشخاص لا يعترضون على رفض طلبات التأمين لأسباب مختلفة؛ بما في ذلك الخوف من التعقيدات الإدارية وتراكم الفواتير. قال حوالي ٤٣% من الأشخاص في هذه الدراسة إن رفض طلب أدى إلى تكبدهم ديون طبية.
اقرأ المزيد: كالي مينز تلوم إدارة ترامب على السياسات الصحية · تحدي الصحة المستقبلية يعزز أنظمة التنبؤ بالأمراض
